Formular de Înregistrare Congres SRCCV 2014

 
Management Congres: Ralcom Exhibitions srl
Tel.: +40-21-210 58 14, 210 65 40, Fax: +40-21-212 27 02; e-mail: registration@srccvcongres.ro

DUPĂ ÎNREGISTRAREA ONLINE, DACĂ AŢI OPTAT PENTRU PLATA PRIN TRANSFER BANCAR, 
VĂ RUGĂM SĂ TRANSMITEŢI PE E-MAIL/FAX COPIA ORDINULUI DE PLATĂ CARE ATESTĂ EFECTUAREA PLĂŢII TAXEI DE ÎNREGISTRARE.
Organizatorii vă mulţumesc anticipat pentru completarea cât mai detaliată a coordonatelor proprii care facilitează comunicarea privind
Congresul SRCCV 2014.
  • Pasul 1
    PARTICIPANT
  • Pasul 2
    TAXĂ DE ÎNREGISTRARE
  • Pasul 3
    RESPONSABILITATE
  • Pasul 4
    Metode de plată
  • Pasul 5
    Previzualizare / Finalizare
 
PARTICIPANT
Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii.

Date personale 
Titlu 1 (*)

Titlu 2 (*)





Nume (*)
Prenume (*)
CNP (Cod numeric personal) (*)
Codul numeric personal este necesar pentru validarea certificatului de participare la Congres de către autoritățile competente, în funcţie de categoria de înregistrare.
Afiliere (Spital/Organizaţie/Instituţie) (*)
Departament/Secţie/Facultate (*)
Şef de Secţie/Clinică (*)

Adresa de corespondenţă 
(Str., Nr., Bl., Ap., Sector) (*)
Cod Poştal (*)
Oraş & Judeţ (*)
Ţară (*)

Date de contact 

Nota: Vă rugăm să nu folosiți spaţiere sau semne de punctuaţie între cifre
Telefon birou (*)
Mobil (*)
E-mail (*)
ATENŢIE! Pe această adresă veţi primi notificări ulterioare privind înregistrarea la Congres.